Một bệnh nhân đã tử vong trên bàn phẫu thuật, sau khi bác sĩ cắt bỏ gan thay vì một bên thận do sự cố nhầm lẫn.
Tháng 7/2010, bà Amy Joyce Francis (77 tuổi) một kế toán đã nghỉ hưu đã trải qua cuộc phẫu thuật cắt bỏ quả thận phải do bệnh ung thư, tại Bệnh viện Royal Gwent, thành phố Newport, xứ Wales. Bà được bác sĩ chỉ định phẫu thuật nội soi để tránh những vết thương lớn sau phẫu thuật và đảm bảo thời gian hồi phục ngắn hơn.
Bác sĩ giàu kinh nghiệm Adam Carter đảm nhận vai trò chính trong ca phẫu thuật giải thích rằng các camera nhỏ được đưa vào bên trong cơ thể bà Francis qua các vết mổ nhỏ bên dưới xương sườn theo kỹ thuật phẫu thuật nội soi.
Sau khi xác định được vị trí của quả thận cần phải cắt bỏ nhờ camera, bác sĩ sẽ mổ một đường lớn hơn ở phía dưới để có thể đưa tay vào bên trong và đưa cơ quan cần loại bỏ ra ngoài. Quy trình này được thực hiện mà không có camera hỗ trợ, bác sĩ bắt buộc phải tiến hành bằng cách sử dụng xúc giác và kinh nghiệm.
Bác sĩ Adam Carter cho biết việc đưa quả thận cần cắt bỏ ra ngoài là phần dễ nhất trong ca phẫu thuật và ông đã yêu cầu một thực tập sinh có mặt ở đó, người chưa từng làm việc này trước đây, thực hiện. Cô ấy đã sờ vào bên trong khoang bụng của bệnh nhân nhưng không đủ tự tin để lấy cơ quan đó ra nên bác sĩ Carter đã tự mình thực hiện.
Tuy nhiên, trong quá trình chuyển tiếp đã xảy ra sự nhầm lẫn giữa gan và thận. Khi bác sĩ Adam Carter đang cố gắng đưa bộ phận mà ông nghĩ là thận của bệnh nhân ra ngoài, bộ phận gây mê ngay lập tức thông báo rằng huyết áp của bệnh nhân đang giảm và ông đã nhận ra sai lầm của mình.
Hai bác sĩ phẫu thuật đã được gọi đến hiện trường để hỗ trợ và nỗ lực hết sức để cứu bà Francis, nhưng không thành công. Khám nghiệm tử thi cho thấy gan của bà Francis bị xác định nhầm là thận, bị rách và tổn thương nghiêm trọng, dẫn đến tử vong.
Bác sĩ Adam Carter sau đó đã trung thực thừa nhận sai lầm của mình trong ca phẫu thuật và gửi lời xin lỗi chân thành đến gia đình bà Francis. Các con của bệnh nhân đã chấp nhận lời xin lỗi, bày tỏ sự cảm thông và biết ơn các bác sĩ đã cố gắng hết sức để cứu chữa cho bà.